Το αποτύπωμα του καρκίνου στην υγεία, την οικονομία και την κοινωνία

Στη συνεδρία «Προτεραιοποίηση των επιλογών στην αντιμετώπιση του καρκίνου» στο πλαίσιο του 13ου Πανελληνίου Συνεδρίου, παρουσιάστηκε έρευνα από τους ομιλητές* που αποτελεί τον πυρήνα ενός προγράμματος της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, Τομέα Οικονομικών της Υγείας, το οποίο εξετάζει μια σειρά υποθέσεων εργασίας έτσι ώστε τα συμπεράσματα να συμβάλουν σε μια κατανομή των πόρων του συστήματος υγείας με στόχο τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας για την υγεία των ασθενών.

Φορτίο νοσηρότητας και θνησιμότητας

Ο καρκίνος συνιστά μία από τις μείζονες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στην Ελλάδα ενώ αναμένεται αύξηση της επίπτωσης κατά 27% μέχρι το 2035, σε σύγκριση με το 2012. (1) Συμβάλλει σημαντικά στο φορτίο ασθένειας της χώρας αποτελώντας την κύρια αιτία πρώιμης θνησιμότητας (2) και ευθύνεται για την πλειοψηφία (29%) των δυνητικά απολεσθέντων ετών ζωής (Potential Years of Life Lost – PYLLs) το 2014 (Γράφημα 1). (3).
Στους καρκίνους της τραχείας, των βρόγχων και του πνεύμονα, του μαστού και του παχέος εντέρου οφείλεται το 40% του συνολικού φορτίου νοσηρότητας του καρκίνου βάσει των σταθμισμένων λόγω αναπηρίας ετών ζωής (Disability Adjusted Life Years – DALYs). (4)

 

Γράφημα 1: Δυνητικά Απολεσθέντα Έτη Ζωής (PYYLs) στην Ελλάδα – Αιτίες Θανάτου (2014)

 

graph1
 

Κοινωνικο-οικονομικό φορτίο

Η νόσος επιβαρύνει σημαντικά την υγεία και την ποιότητα ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους, και ως εκ τούτου αποτελεί σημαντική πρόκληση για τα συστήματα υγείας διεθνώς, όπως και για τις οικονομίες των χωρών, καθώς ο οικονομικός αντίκτυπος της πάθησης εκτιμάται ιδιαίτερα σημαντικός. Το έμμεσο κόστος για τη διαχείριση του καρκίνου στην Ευρώπη το έτος 2009 αντιπροσωπεύει το 60% του συνολικού κόστους (5), το οποίο ως επί το πλείστον αφορά στην απώλεια παραγωγικότητας λόγω πρόωρης θνησιμότητας και στο κόστος άτυπης φροντίδας (6). Σύμφωνα με τα τελευταία διαθέσιμα στοιχεία (2009) για το έμμεσο κόστος του καρκίνου στην Ελλάδα, το κόστος λόγω απώλειας παραγωγικότητας ανήλθε σε περίπου 1 δισεκατομμύριο ευρώ, ενώ το κόστος της ανεπίσημης περίθαλψης (υπηρεσίες κατ’ οίκον νοσηλείας) εκτιμήθηκε στα 348 εκατομμύρια € (7).

Επίδοση των συστημάτων υγείας στη διαχείριση της νόσου και πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας

Μεταξύ των χωρών της Ευρώπης παρουσιάζεται σημαντική διακύμανση στην επιβίωση από καρκίνο, γεγονός που υποδηλώνει τη διαφορετική αποτελεσματικότητα και ανταποκρισιμότητα των συστημάτων υγείας στη διαχείριση της πάθησης (8). Σοβαρές διακυμάνσεις στη θνησιμότητα παρατηρούνται και εντός των χωρών ανάμεσα σε διαφορετικούς καρκίνους. Στην Ελλάδα, για τον καρκίνο του μαστού, του παχέος εντέρου και του τραχήλου της μήτρας το φορτίο θνησιμότητας εμφανίζεται να αποκλίνει μεταξύ των νομών της χώρας (9), γεγονός το οποίο μπορεί να αποδοθεί στην απουσία ολοκληρωμένης πολιτικής για τη διαχείριση της νόσου και τη βελτίωση της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας και τις εκβάσεις υγείας.
Από τις κυριότερες συνιστώσες ενός συστήματος για την αποτελεσματική διαχείριση του καρκίνου αποτελούν τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Εν τη απουσία τους στην περίπτωση της Ελλάδας, η συμμετοχή των ασθενών στον προσυμπτωματικό έλεγχο και συνεπώς η έγκαιρη διαχείριση και αντιμετώπιση καθίσταται δυσχερής (10).

Ενδεικτικά, το 69,7% των γυναικών δεν εξετάζεται τακτικά (ετησίως για περισσότερο από 5 χρόνια) με τεστ Παπανικολάου, τακτικές γυναικολογικές εξετάσεις, και διερεύνηση για HPV (11)· το 38,30% των γυναικών δεν έχουν κάνει ποτέ προληπτικά μαστογραφία (12) και φαίνεται πως το 91,7% των γυναικών και το 89,1% των αντρών άνω των 50 ετών δεν έχουν πραγματοποιήσει προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο του παχέος εντέρου (13).
Επιπλέον, η γεωγραφική ανισοκατανομή των διαθέσιμων ογκολογικών υποδομών (νοσοκομείων και δομών) δυσχεραίνει επιπλέον την ισότιμη πρόσβαση σε αποτελεσματικές υπηρεσίες υγείας και επιδεινώνει σημαντικά τις ανισότητες στις εκβάσεις υγείας των ογκολογικών ασθενών (14, 15, 16).
Το Εθνικό Σύστημα Υγείας της χώρας μας χαρακτηρίζεται από σοβαρές ποιοτικές και ποσοτικές ανισότητες στην κατανομή των διαθέσιμων υγειονομικών πόρων. Οι συνέπειες αυτών είναι (8):

  • Απορρύθμιση των ασθενών και μη συμμόρφωση ή μη συνέχιση της θεραπείας, λόγω δυσχερούς πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας,
  • Αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης που αφορά το κόστος της μετακίνησης και της παραμονής στον τόπο θεραπείας αλλά και
  • Απώλεια παραγωγικότητας και επιβάρυνση για τον ασθενή και το συγγενικό ή ευρύτερο υποστηρικτικό περιβάλλον
  • Ανεπάρκεια υποστήριξης των ασθενών στο μεσοδιάστημα των θεραπειών τους (διαχείριση επιπλοκών, υποστηρικτική αγωγή, αντιμετώπιση πόνου κ.ά.).

Οι ανισότητες στη πρόσβαση λόγω κοινωνικο-οικονομικών παραγόντων και ανεπαρκειών του συστήματος υγείας σε όρους παροχής υπηρεσιών υγείας και χρηματοδότησης φαίνεται να οξύνονται περαιτέρω σε περιόδους οικονομικής κρίσης με συνέπεια να επιβαρύνονται σημαντικά οι ασθενείς με καρκίνο.

Χρηματοδότηση και δαπάνες

Στην Ευρώπη παρατηρείται πως σε σχέση με το φορτίο νοσηρότητας που αποδίδεται στον καρκίνο, η νόσος φαίνεται να μην απορροφά την αντίστοιχη δαπάνη, ιδίως συγκριτικά με άλλες νόσους, οι οποίες συμβάλλουν λιγότερο στο φορτίο θνησιμότητας και νοσηρότητας (Γράφημα 2) (5).

 

Γράφημα 2: Η δαπάνη για κάθε χαμένο DALY από ασθένειες με διαφορετική νοσηρότητα

 

graph2
 

Τα τελευταία διαθέσιμα στοιχεία για το άμεσο κόστος του καρκίνου στην Ελλάδα αφορούν το έτος 2014, σύμφωνα με τα οποία το 6,5% (1,361 εκατομμύρια €) των συνολικών δαπανών για την υγεία σχετίζεται με το κόστος διαχείρισης και θεραπείας του καρκίνου (Γράφημα 3) (5). Ως ποσοστό της συνολικής δαπάνης, η Ελλάδα υπερβαίνει ελαφρώς τον μέσο όσο της Ευρώπης ο οποίος ανέρχεται στο 6% (5). Παρά ταύτα, η σύγκριση τής κατά κεφαλήν δαπάνης για καρκίνο μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών, που αποτελεί τον καταλληλότερο δείκτη σύγκρισης των δαπανών μεταξύ συστημάτων υγείας, ιδίως σε περιόδους οικονομικής κρίσης όπου τα συνολικά μεγέθη μειώνονται, υποδεικνύει πως η Ελλάδα υπολείπεται σημαντικά του αντίστοιχου μέσου όρου της Ευρώπης (126€ έναντι 169 €, -25%) και των μεγαλύτερων οικονομιών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (5).

 

Γράφημα 3: Άμεσο κόστος διαχείρισης του καρκίνου στην Ευρώπη (2014)

 

graph3
 

Είναι γνωστό πως η υστέρηση των δημοσίων δαπανών για την υγεία αντισταθμίζεται από αύξηση των ιδιωτικών δαπανών των νοικοκυριών, ώστε να παρακάμψουν τα εμπόδια στην πρόσβαση που δημιουργούνται από την υστέρηση αυτή και να λάβουν την ποιότητα της φροντίδας υγείας που επιθυμούν. Στο πλαίσιο αυτό, η Ελλάδα εμφανίζεται τρίτη μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης με τις υψηλότερες άμεσες ιατρικές δαπάνες ασθενών ως ποσοστό της τελικής κατανάλωσης των νοικοκυριών (17).
Μελέτη για το «ταξίδι» των ασθενών με καρκίνο μαστού στο ελληνικό σύστημα υγείας, έδειξε πως το 10% των νοικοκυριών αναγκάστηκε να δανειστεί ή να εκποιήσει περιουσιακά στοιχεία για τη διαχείριση της πάθησης. Η μέση συνολική ιδιωτική δαπάνη σε διάστημα 11 μηνών από τη διάγνωση έως και τη θεραπεία εκτιμήθηκε στα 4.706 € (18), γεγονός που οδήγησε το 47,3% των νοικοκυριών με ασθενή με καρκίνο του μαστού να υπόκειται σε καταστροφικές δαπάνες(19). (Γράφημα 4) (15)

 

Γράφημα 4: Καταστροφικές δαπάνες ασθενών με καρκίνο μαστού στην Ελλάδα, 2015

 

graph4
 

Προτάσεις Πολιτικής Υγείας

Οι πολιτικές υγείας για τη διαχείριση της πάθησης οφείλουν να υιοθετούν την οπτική της κοινωνίας και να διαμορφώνονται με γνώμονα τη βελτίωση α) της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας των παρεμβάσεων που παρέχονται, β) της ανταποκρισιμότητας του συστήματος υγείας και γ) της ικανοποίησης των ασθενών.
Οι προτεινόμενες πολιτικές για τη διαχείριση του καρκίνου οφείλουν να εστιάζονται στις διαστάσεις (20), α) της πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης, β) της θεραπευτικής αντιμετώπισης, παρακολούθησης και αποκατάστασης και γ) της έρευνας, εκπαίδευσης, αξιολόγησης των υπηρεσιών και χρηματοδότησης της φροντίδας, ώστε να επιτευχθεί η άρση των εμποδίων στις υπηρεσίες υγείας, η αποτροπή φαινόμενων ανισότητας στην πρόσβαση και στις εκβάσεις υγείας, η βελτίωση της χρηματοδοτικής δικαιοσύνης και η βελτιστοποίηση της αποτελεσματικότητας στη διαχείριση της πάθησης.

Η συνεδρία «Προτεραιοποίηση των επιλογών στην αντιμετώπιση του καρκίνου»

Ο καθηγητής Γιάννης Κυριόπουλος, περιέγραψε το πλαίσιο στο οποίο εντάσσεται η έρευνα της Ε.Σ.Δ.Υ.: α) στην παραδοχή ότι η κατανομή των πόρων σήμερα γίνεται με τρόπο μη συστηματικό και τυχαίο με αποτέλεσμα οι νεοπλασματικές ασθένειες να αδικούνται σε χρηματοδότηση, β) στην προσέγγιση των οικονομικών της υγείας που σήμερα γίνεται υπό την οπτική κάθετων προϋπολογισμών, η οποία θα πρέπει να αλλάξει και να βασίζεται σε οριζόντιους προϋπολογισμούς, δηλαδή η κατανομή των πόρων να γίνεται ανά νοσολογική οντότητα ώστε να επιτύχουμε όφελος σε κερδισμένα QALYS. Επιπλέον, η προσέγγιση της Ε.Σ.Δ.Υ. λαμβάνει υπ’ όψιν και αξιακά κριτήρια, πέραν των ποσοτικών, όπως αυτό της κοινωνικής δικαιοσύνης.
Στη συζήτηση που ακολούθησε, διαπιστώθηκε ότι είναι απαραίτητη μια στρατηγική στην πολιτική της υγείας για όλα τα χρόνια νοσήματα, να γίνει στροφή στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας με έμφαση στον ρόλο του οικογενειακού ιατρού ως προς τον προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο, και, τέλος, να αξιοποιηθούν και να αναλυθούν τα δεδομένα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης για τον σχεδιασμό δράσεων πρόληψης. Μεγάλη σημασία δόθηκε στη συνεργασία και τη συντονισμένη δράση όλων των εμπλεκομένων, ασθενών, ιατρών, επιστημόνων των οικονομικών της υγείας, ώστε να ασκηθούν πιέσεις για ταχύτερη διαπραγμάτευση για τα φάρμακα.
Ο πρόεδρος της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος (Ε.Ο.Π.Ε.) κύριος Ιωάννης Μπουκοβίνας, είπε ότι η εταιρεία είναι πρόθυμη να συνεργαστεί και να συμμετέχει στη δημόσια συζήτηση για τη δίκαιη πρόσβαση και ανεκτή τιμολόγηση με βάση την αξία των φαρμάκων και μοντέλων αποζημίωσης. Επιπλέον η Ε.Ο.Π.Ε. πρόσφατα πρότεινε στον Υπουργό Υγείας τη δημιουργία Εθνικού Οργανισμού για τον Καρκίνο σαν την καλύτερη λύση για ολόκληρο το ογκολογικό οικοσύστημα της χώρας, που θα σχεδιάσει και θα τρέξει το Εθνικό Σχέδιο για τον Καρκίνο.

*Στη συνεδρία συμμετείχαν: οι Δημήτρης Μπαφαλούκος & Μαίρη Γείτονα (προεδρείο), ενώ ομιλίες έκαναν ο κ. Ιωάννης Μπουκοβίνας, ο οποίος μίλησε για την «Οπτική του ογκολόγου παθολόγου», και από την Ε.Σ.Δ.Υ., οι Νίκος Οικονόμου με θέμα «Το φορτίο των νεοπλασμάτων στην Ελλάδα», η Βίκυ Ναούμ με θέμα «Η οικονομική επιβάρυνση της κοινωνίας και του συστήματος υγείας από τα κακοήθη νεοπλάσματα», η Εμμανουέλα Μπραουδάκη με θέμα «Προσέγγιση στις μεθοδολογίες κατανομής των πόρων στην υγεία» και τέλος ο καθηγητής Γιάννης Κυριόπουλος, ο οποίος έκανε σχολιασμό σχετικά με την «Τεκμηριωμένη κατανομή των πόρων». Στη συζήτηση συμμετείχαν με παρεμβάσεις οι Αντώνης Δημόπουλος, Ευάγγελος Φραγκούλης, Βασίλης Κοντοζαμάνης, Καίτη Αποστολίδου, και Θεοφάνης Ρηγάτος.

Βιβλιογραφία

  1. Globocan 2012, Greece & WHO EU Region, Cancer incidence (All cancers excl. non-melanoma skin cancer), Years 2012-2035.
  2. World Health Organization (2016) Regional Office for Europe. Greece. Profile of health and well-being.
  3. OECD Health Data, 2014.
  4. World Health Organization (2016) Global Health Estimates 2015: Burden of disease by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2015. World Health Organization, Geneva.
  5. Jönsson B, Hofmarcher T, Lindgren P, Wilking N. The cost and burden of cancer in the European Union 1995-2014. Eur J Cancer 2016 Oct;66:162-170.
  6. Cole A, Lundqvist A, Lorgelly P et al. (2016) Improving Efficiency and Resource Allocation in Future Cancer Care. Office of Health Economics, The Swedish Institute for Health Economics, Sweden.
  7. Luengo-Fernandez, R., Leal, J., Gray, A. and Sullivan, R. Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. The Lancet Oncology, Volume 14, Issue 12, November 2013, Pages 1165-1174.
  8. De Angelis R, Sant M, Coleman MP, et al. EUROCARE-5 working group cancer survival in Europe 1999–2007 by country and age: results of EUROCARE-5-a population-based study. Lancet Oncol. 2014;15(1):23-34.
  9. Υγειονομικός Χάρτης της Ελλάδος: www.ygeianet.gov.gr
  10. Ευρωπαϊκή Επιτροπή, State of Health in the EU Ελλάδα Προφίλ Υγείας 2017.
  11. Agorastos et al, 2014 “Epidemiology of HPV infection and current status of cervical cancer prevention in Greece: final results of the LYSISTRATA cross-sectional study. European Journal of Cancer Prevention: September 2014 – Volume 23 – Issue 5 – p 425-431.
  12. Naoum P, Skroumpelos A, Athanasakis K, Kyriopoulos J. Factors associated with the utilization of mammographic screening in Greece. Eur J Cancer Prev 2016;1.
  13. Σκρουμπέλος Αναστάσιος, Κυριόπουλος Γιάννης, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας 2010, Εθνικά Προγράμματα Προσυμπτωματικού Ελέγχου για Ενηλίκους στην Ελλάδα.
  14. Σουλιώτης et al. 2009, Περιφερική προσέγγιση των δομών για τη φροντίδα των ογκολογικών ασθενών στην Ελλάδα, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 26 (6):808-817.
  15. Athanasakis K. et al. (2011), Inequalities in access to cancer treatment: an analysis of cross-regional patient mobility in Greece, Support Care Cancer (2012) 20:455-460.
  16. Panagopoulou et al, 2012, Survival from breast cancer in relation to access to tertiary healthcare, body mass index, tumor characteristics and treatment: a Hellenic Cooperative Oncology Group (HeCOG) study, Eur J Epidemiol 27:857-866.
  17. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, 2017.
  18. Skroumpelos et al. (2014), Private and catastrophic health expenditure of patients with early and locally advanced breast cancer in Greece, November 2014; Volume 17, Issue 7, Pages A501-A502.
  19. Ένα νοικοκυριό υπόκειται καταστροφική δαπάνη όταν οι ιδιωτικές πληρωμές που αφορούν υπηρεσίες υγείας ξεπερνούν το 20% του συνολικού οικογενειακού εισοδήματος (Berki, A look at catastrophic medical expenses and the poor. Health Aff (Millwood). 1986 Winter;5(4):138-45).
  20. Τσιάντου et al. 2016, Το ταξίδι των γυναικών με καρκίνο του μαστού: Μια προσέγγιση της διαχείρισης της νόσου στην Ελλάδα, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Εκδόσεις Καστανιώτη Α.Ε., Αθήνα 2016.