Τη στρογγυλή τράπεζα της πρώτης ημέρας του Συνεδρίου, με θέμα τη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας στο μέλλον σε ένα περιβάλλον δημογραφικής γήρανσης, συντόνισε η κ. Ειρήνη Χρυσολωρά. Ο Καθηγητής Βύρων Κοτζαμάνης στην παρουσίασή του για τη δημογραφική εικόνα και την υγεία, παρείχε το πλαίσιο της συζήτησης, ενώ στη συνέχεια η κ. Θεανώ Καρποδίνη εξέτασε τις προκλήσεις και τις δυνατότητες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ως στρατηγικού αγοραστή, ο Καθηγητής Γεώργιος Μέργος ενέταξε τη χρηματοδότηση στο ευρύτερο δημοσιονομικό περιβάλλον και ο Καθηγητής Πλάτων Τήνιος διατύπωσε ρεαλιστικές κατευθύνσεις για μια πιο προβλέψιμη, ισότιμη και ανθεκτική πολιτική υγείας για τη χώρα.
Δημογραφική εξίσωση της υγείας του αύριο
Παίρνοντας πρώτος τον λόγο, ο Καθηγητής Βύρων Κοτζαμάνης, παρουσίασε τις δημογραφικές εξελίξεις στη χώρα μας με έναν ορίζοντα έως το 2060. Σύμφωνα με τα δεδομένα, η μοναδική ηλικιακή ομάδα που αυξάνεται στη χώρα μας είναι οι ηλικιωμένοι άνω των 65 ετών, οι οποίοι αποτελούν πάνω από το 23% του πληθυσμού και θα ξεπεράσουν τα 3 εκ., από περίπου 2,5 εκ. που είναι σήμερα. Σε αυτούς περιλαμβάνονται και οι υπέργηροι άνω των 85 ετών, οι οποίοι από 400.000 που είναι σήμερα θα αυξηθούν σε περίπου 700.000. Ο υπόλοιπος πληθυσμός θα μειωθεί κατά περίπου 2,5 εκ. Σε αυτόν περιλαμβάνονται οι νέοι, οι οποίοι θα μειωθούν δραματικά, και ο λεγόμενος πληθυσμός εργάσιμης ηλικίας, που επίσης θα μειωθεί.
Επομένως, παρατήρησε ο κ. Κοτζαμάνης, απουσία μετανάστευσης, θα έχουμε από τη μία μείωση του πληθυσμού των εργαζομένων και, άρα, των συνεισφορών στο δημόσιο σύστημα υγείας, και από την άλλη αύξηση του κόστους της υγείας και της φροντίδας, λόγω της αύξησης των ηλικιωμένων και υπερηλίκων. Η αύξηση αυτή δεν θα είναι μόνο ποσοτική αλλά και ποιοτική, λόγω της αύξησης των μοναχικών ατόμων, η οποία προκαλείται από την αύξηση των διαζυγίων και της ατεκνίας.
Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να αυξήσουμε σημαντικά τα ποσοστά απασχόλησης, εστιάζοντας σε τρεις κατηγορίες του πληθυσμού: στις γυναίκες, στις οποίες εξακολουθεί να παρατηρείται συνταρακτικό χάσμα στα ποσοστά απασχόλησης σε σχέση με τους άνδρες, στα άτομα 55-65 ετών, τα οποία βιώνουν μια τάση αποβολής τους από την αγορά εργασίας, ιδίως στον ιδιωτικό τομέα, και στους νέους. Καθώς εκτιμάται ότι αυτό δεν αρκεί, θα πρέπει να έχουμε και μια λελογισμένη μετανάστευση, η οποία καλό θα ήταν να είναι ισορροπημένη ανά φύλο.
Ωστόσο, επισήμανε ο κ. Κοτζαμάνης, ακόμη και αν καταφέρουμε να μη μειωθεί ο πληθυσμός των εργαζομένων, η αύξηση των ηλικιωμένων σημαίνει ότι η αναλογία εργαζομένων/ηλικιωμένων θα αλλάξει. Μια δεύτερη παράμετρος που θα πρέπει να μπει στη συζήτηση είναι το ζήτημα της ποιότητας των εργαζομένων, καθώς αυτή επηρεάζει τον παραγόμενο πλούτο. Επομένως, θα πρέπει να αντιμετωπίσουμε τα σημαντικά δομικά προβλήματα της οικονομίας μας, όπως είναι η χαμηλή παραγωγικότητα ανά ώρα εργασίας, οι χαμηλές παραγωγικές επενδύσεις, ο χαμηλός ρυθμός απορρόφησης των νέων τεχνολογιών και η χαμηλή προστιθέμενη αξία των προϊόντων που παράγουμε, κατέληξε ο κ. Κοτζαμάνης.
Ο ρόλος του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ως στρατηγικού αγοραστή υπηρεσιών υγείας
Τον λόγο πήρε στη συνέχεια η κ. Θεανώ Καρποδίνη, διοικήτρια του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., η οποία δήλωσε ότι ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ως ο κεντρικός αγοραστής υπηρεσιών υγείας, καλείται να διαδραματίσει κρίσιμο ρόλο στη διασφάλιση της σωστής αξιοποίησης των πόρων, έτσι ώστε κάθε πολίτης να έχει ισότιμη πρόσβαση σε ποιοτικές υπηρεσίες υγείας.
Μία από τις σημαντικότερες προκλήσεις είναι η γήρανση του πληθυσμού και η επιβάρυνση του συστήματος από την αύξηση των ατόμων με χρόνιες παθήσεις, αλλά και η εξασφάλιση της πρόσβασης στις ακριβές νέες καινοτόμες θεραπείες. Η κυβέρνηση, ανέφερε η κ. Καρποδίνη, έχει στηρίξει με παροχή κινήτρων τις επενδύσεις στην καινοτομία στον χώρο του φαρμάκου και έχει λάβει τεχνική βοήθεια από την Ε.Ε. για την ανάπτυξη ενός ισχυρού μηχανισμού αξιολόγησης των τεχνολογιών υγείας. Μια άλλη πρόκληση είναι η αύξηση των δεδομένων αποτελεσματικότητας των φαρμάκων και η ανάπτυξη εργαλείων για την παραγωγή τέτοιων δεδομένων. Ζητήματα προκύπτουν επίσης σχετικά με την επιβολή του ανταγωνισμού, με στόχο την αποδέσμευση σημαντικών πόρων μέσω της αύξησης των γενόσημων και βιοομοειδών φαρμάκων. Ένα άλλο πρόβλημα, τέλος, είναι η αντιμετώπιση των ελλείψεων σε σημαντικά φάρμακα χαμηλού κόστους, όπως είναι κάποια αντιβιοτικά, αλλά και κάποια αντικαρκινικά φάρμακα των οποίων η τιμή έχει μειωθεί και οι εταιρείες επιλέγουν να μην τα παράγουν πλέον – στόχος του υπουργείου είναι να δημιουργήσει ένα πλαίσιο κινήτρων έτσι ώστε τα φάρμακα αυτά να παράγονται από ελληνικές εταιρείες.
Τα προβλήματα αυτά, συνέχισε η κ. Καρποδίνη, θα πρέπει να αντιμετωπιστούν σε ένα πλαίσιο ορθολογικής κατανομής των πόρων. Σε αυτό θα συμβάλουν η σωστή αξιολόγηση των τεχνολογιών υγείας (χάρη στην εξαιρετική δουλειά της επιτροπής HTA και της Επιτροπής Διαπραγμάτευσης Τιμών και Φαρμάκων) και ο ψηφιακός μετασχηματισμός (χάρη στη χρήση της τεχνητής νοημοσύνης και των νέων εργαλείων), αλλά και η σύμπραξη δημόσιου-ιδιωτικού τομέα. Μεγάλο βάρος έχει δοθεί επίσης στην πρόληψη, η οποία μπορεί να δημιουργεί μια προσωρινή πρόσθετη επιβάρυνση στο σύστημα, μακροπρόθεσμα όμως το ωφελεί. Επιπλέον, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προσπαθεί πάντα να βελτιώνει τις υπηρεσίες του προς τους πολίτες, με προγράμματα όπως είναι η κατ’ οίκον διανομή φαρμάκων υψηλού κόστους.
Η κ. Καρποδίνη εξέφρασε, τέλος, την αισιοδοξία της ότι ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα καταφέρει να ανταποκριθεί στις προκλήσεις και στις νέες απαιτήσεις του σύγχρονου περιβάλλοντος και θα συνεχίσει να λειτουργεί με διαφάνεια και λογοδοσία, αλλά και θα είναι σε θέση να προβλέπει την καταιγίδα αυξήσεων που προκαλείται από την καινοτομία και να διασφαλίζει την πρόσβαση όλων των ασφαλισμένων στις υπηρεσίες υγείας.
Οικονομικό περιβάλλον και μεταρρυθμίσεις
Στη συνέχεια, ο κ. Γιώργος Μέργος, Ομότιμος Καθηγητής Ε.Κ.Π.Α., Αντιπρόεδρος Δ.Σ. ΤΕΡΝΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΗ ΑΒΕΤΕ, θέλησε να απαντήσει σε τρία ερωτήματα που θεωρεί βασικά για την αντιμετώπιση των δυσμενών οικονομικών συνθηκών που προκαλούνται από τις δημογραφικές τάσεις και την καινοτομία: α) ποια είναι τα χαρακτηριστικά του συστήματος που επηρεάζουν το ύψος της δαπάνης (συμπεριλαμβανομένων των επενδύσεων), β) τι είδους μέτρα πολιτικής χρειάζονται ώστε να διασφαλιστεί η ικανοποίηση των αναγκών χωρίς σπατάλη και χωρίς υπέρμετρη αύξηση των επιβαρύνσεων των πολιτών και γ) μήπως υπάρχουν κάποιες καινοτόμες λύσεις για την κάλυψη των αυξημένων δαπανών;
Σε σχέση με το πρώτο ερώτημα, ο κ. Μέργος επεσήμανε αρχικά διάφορα ηθικά ζητήματα που ανακύπτουν σε ένα περιβάλλον στο οποίο δεν είναι δυνατή η κάλυψη όλων των αναγκών και στο οποίο υφίστανται ανταγωνιστικές ανάγκες. Επισήμανε επίσης το ζήτημα της ασύμμετρης πληροφόρησης που δημιουργείται, καθώς ο καταναλωτής (ο ασθενής) δεν γνωρίζει ποια είναι η ανάγκη του και ο πάροχος (το ιατρείο) είναι αυτός που θα του πει ποια είναι η ανάγκη του. Τόνισε επίσης τον κίνδυνο που δημιουργείται όταν άλλος πληρώνει και άλλος καταναλώνει, με αποτέλεσμα ο καταναλωτής να βλέπει μόνο το δικό του προσωπικό κόστος και όχι το κοινωνικό κόστος: ένα χαρακτηριστικό που οδηγεί σε σπατάλη στα φάρμακα και στις εξετάσεις.
Σε σχέση με το δεύτερο ερώτημα, ο ομιλητής υπογράμμισε ότι προτού μιλήσουμε για χρηματοδότηση, θα πρέπει να διασφαλίσουμε την αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα του συστήματος, μέσω αξιολόγησης και ελέγχου των δαπανών. Για την αύξηση της αποτελεσματικότητας πρότεινε ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας, της οργάνωσης των νοσοκομείων και της ημερήσιας νοσηλείας και εκμετάλλευση της ψηφιακής υγείας και της τηλεϊατρικής. Αναφορικά με τη χρηματοδότηση, ο κ. Μέργος δήλωσε πως «τρεις είναι οι πηγές: εισφορές, φορολογία και ιδιωτικός τομέας» και επισήμανε τον κίνδυνο οικονομικής καταστροφής των ασθενών που δημιουργείται από τον υψηλό βαθμό εμπλοκής του ιδιωτικού τομέα.
Τέλος, σε σχέση με το τρίτο ερώτημα, ο κ. Μέργος δήλωσε ότι κεντρικό στοιχείο των σύγχρονων μεταρρυθμίσεων είναι η στρατηγική αγορά (strategic purchasing), η οποία συνδέει άμεσα τη χρηματοδότηση με τα αποτελέσματα υγείας, και παρατήρησε ότι είδε μετακινούμαστε από το fee-for-service (αμοιβή κατά πράξη) στο fee-for-result (αμοιβή κατά αποτέλεσμα).
Αποδοτικότητα και διαφάνεια, καλύτερη κοστολόγηση και λογιστικά συστήματα (ιδίως στα νοσοκομεία), ψηφιακή και διοικητική υποδομή, διακυβέρνηση και λογοδοσία: αυτές είναι οι βασικές αρχές για να μπορέσουμε να έχουμε ένα σύστημα το οποίο να μην επιβαρύνει υπέρμετρα την οικονομία, κατέληξε ο κ. Μέργος.
Ανάπτυξη ενός συστήματος μακροχρόνιας φροντίδας
Τελευταίος πήρε τον λόγο ο κ. Πλάτων Τήνιος, ο οποίος δήλωσε χαριτολογώντας ότι θα αναφέρει μια καλή είδηση, κάποιες κακές ειδήσεις και μια λύση. Η καλή είδηση, σύμφωνα με τον κ. Τήνιο, είναι η λεγόμενη παραπλανητική αιτιότητα (red herring), το γεγονός δηλαδή ότι οι δαπάνες υγείας δεν αυξάνονται αυτομάτως με τον αριθμό των ηλικιωμένων, όπως συμβαίνει με τις συντάξεις: στην πραγματικότητα, η δαπάνη εξαρτάται από τον αριθμό των θανάτων και όχι από τον αριθμό των ηλικιωμένων, γιατί η μεγαλύτερη δαπάνη παρατηρείται κατά το τελευταίο διάστημα πριν από τον θάνατο. Το φαινόμενο της παραπλανητικής αιτιότητας ισχύει και στην περίπτωση της μακροχρόνιας φροντίδας, η οποία αποτελεί ιδανικό πεδίο για τη λειτουργία ενός πολύ αποδοτικού και αποτελεσματικού συστήματος ασφάλισης, είτε δημόσιου είτε ιδιωτικού, στο οποίο όλοι θα είναι διατεθειμένοι να συνεισφέρουν, εάν γνωρίζουν ότι θα λάβουν ποιοτικές υπηρεσίες.
Τα αρνητικά νέα είναι ότι δεν υπάρχει τέτοιο σύστημα για τη μακροχρόνια φροντίδα και θα πρέπει να το αναπτύξουμε από το μηδέν. Έως τώρα βασιζόμασταν στην οικογένεια –και κυρίως στις κόρες– για την παροχή φροντίδας, πλέον όμως η οικογένεια συρρικνώνεται ή δεν υπάρχει και το πρόβλημα οξύνεται. Μια δεύτερη κακή είδηση είναι ότι η καθυστέρηση στην αντιμετώπιση ενός προβλήματος οδηγεί σε συσσώρευση προβλημάτων, καθώς νέα προβλήματα έρχονται να προστεθούν, όπως το θέμα του περιβάλλοντος και της κλιματικής αλλαγής και η αύξηση των αμυντικών δαπανών. Και όλα αυτά, ενώ προδιαγράφονται οι συνθήκες για την τέλεια δημοσιονομική καταιγίδα το 2033, όπως δήλωσε εμφατικά ο κ. Τήνιος, η οποία οφείλεται στη λήξη της ρύθμισης του εθνικού χρέους το 2032.
Έχουμε μπροστά μας οχτώ χρόνια, κατέληξε ο κ. Τήνιος, τα οποία είναι λίγος χρόνος, αλλά μέσα σε αυτό το διάστημα θα πρέπει να πάρουμε μέτρα πρόληψης και να εφαρμόσουμε μέτρα φραγής κινδύνου (hedging). Θα πρέπει να δημιουργηθούν συμπληρωματικά συστήματα ασφάλισης και να αυξηθεί η εμβέλεια της ιδιωτικής ασφάλισης. Επίσης, θα πρέπει να υπάρξουν δράσεις πιστοποίησης των υπηρεσιών μακροχρόνιας φροντίδας, έτσι ώστε να δημιουργηθεί μια νέα αγορά, ιδιωτική-ημιδημόσια, και ένας κλάδος ασφάλισης ειδικά για τη μακροχρόνια φροντίδα.
Συζήτηση
Κατά τη συζήτηση που ακολούθησε, σχολιάστηκε εκτενέστερα το ζήτημα της γήρανσης του πληθυσμού και της μακροχρόνιας φροντίδας. Από το ακροατήριο επισημάνθηκε ότι η Ελλάδα είναι μία από τις λίγες χώρες που δεν διαθέτει γηριάτρους, καθώς και το ότι οι ηλικιωμένοι παραμένουν στα νοσοκομεία έως και ένα έτος γιατί δεν υπάρχει κατάλληλη δομή να τους υποδεχτεί. Επισημάνθηκε επίσης ότι θα πρέπει να δοθούν κίνητρα για ιδιωτική ασφάλιση, όπως η έκπτωση της δαπάνης από τη φορολογία. Ο κ. Τήνιος παρατήρησε ότι οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες δεν ασφαλίζουν τους ηλικιωμένους, ακόμη και αν αυτοί είναι πρόθυμοι να πληρώσουν υψηλό ασφάλιστρο. Η κ. Καρποδίνη δήλωσε ότι ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. συνεργάζεται με το Υπουργείο Κοινωνικής Συνοχής και Οικογένειας και έχει πάνω από 350 συμβάσεις με ιδιώτες παρόχους, οι οποίες αυξάνονται. Πρόσθεσε ότι ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προσπαθεί να δημιουργήσει πρόγραμμα για την παρηγορητική φροντίδα, αλλά και για τη μακροχρόνια φροντίδα των ηλικιωμένων ασθενών που δεν έχουν πού να πάνε. Ο κ. Κοντοζαμάνης επισήμανε την απουσία τμημάτων γηριατρικής από τις σχολές ιατρικής και υπογράμμισε την ανάγκη εξεύρεσης πόρων, καθορισμού στόχων και λήψης μέτρων για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Ο κ. Μέργος, τέλος, σχολίασε την υπέρμετρη αύξηση των ιδιωτικών ασφαλίστρων και την ανάγκη για σωστούς ελέγχους, αλλά και την απουσία της κουλτούρας ιδιωτικής ασφάλισης στους Έλληνες καταναλωτές.
Σε ερώτηση από το ακροατήριο σχετικά με το αν παρακολουθείται σήμερα η σπατάλη φαρμάκων, η κ. Καρποδίνη απάντησε ότι ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προσπαθεί να αντιμετωπίσει το ζήτημα της υπερσυνταγογράφησης ορίζοντας πρωτόκολλα και παραμετροποιώντας τα φίλτρα και τις ενδείξεις σύμφωνα με την άδεια κυκλοφορίας κάθε φαρμάκου και προβαίνοντας σε στοχευμένες δράσεις. Για παράδειγμα, στα ΑΜΚΑ που λαμβάνουν πάνω από 5-6 δραστικές ουσίες, ελέγχεται κατά πόσο τα φάρμακα αυτά είναι συμβατά μεταξύ τους και κατά πόσο πρέπει να τα λαμβάνει ο ασθενής. Επίσης, έγινε υποχρεωτική η συνταγογράφηση για τα αντιβιοτικά και η διενέργεια αντιβιογράμματος για τις ακριβές αντιβιώσεις. Αναπτύχθηκε ένα μοντέλο το οποίο κατατάσσει τα φάρμακα ανάλογα με το αν προορίζονται για ασθενείς υψηλού ή χαμηλού κινδύνου και θα απαγορεύει τον συνδυασμό πανάκριβων φαρμάκων για ασθενείς οι οποίοι δεν τα χρειάζονται. Πρόκειται για ένα πολυδιάστατο θέμα, κατέληξε η κ. Καρποδίνη, και απαιτούνται εργαλεία, αλλά και αλλαγή νοοτροπίας των ασθενών και των γιατρών.