Στην άκρως ενδιαφέρουσα συνεδρία που διεξήχθη τη δεύτερη ημέρα του Συνεδρίου υπό τον συντονισμό του κ. Ηλία Κυριόπουλου, Επίκουρου Καθηγητή Οικονομικών της Υγείας στο LSE, πανεπιστημιακοί και εκπρόσωποι του Υπουργείου Υγείας και της φαρμακευτικής βιομηχανίας κατέθεσαν τις απόψεις τους και συζήτησαν σχετικά με τον κομβικό ρόλο που έχει η αξιόπιστη τεκμηρίωση και ανάλυση δεδομένων στην προσπάθεια επίτευξης μιας πιο ορθολογικής και αποτελεσματικής πολιτικής φαρμάκου στη χώρα μας, με έμφαση στο κλινικό όφελος για τους ασθενείς και την οικονομική βιωσιμότητα του συστήματος.
Κύριοι στόχοι του συστήματος υγείας όσον αφορά στη φαρμακευτική πολιτική, ανέφερε ο κ. Πάνος Καναβός, Αναπληρωτής Καθηγητής & Αναπληρωτής Διευθυντής LSE Health, στο Τμήμα Κοινωνικής Πολιτικής του London School of Economics and Political Science (LSE), είναι η μακροοικονομική αποτελεσματικότητα, η μικροοικονομική αποτελεσματικότητα, η ισότητα στην πρόσβαση σε φάρμακα, η ορθολογική χρήση των φαρμάκων. Τέλος, στον βαθμό που υπάρχει βιομηχανική δραστηριότητα στη χώρα, είτε αυτή σχετίζεται με την έρευνα είτε με την παραγωγή, θα πρέπει επίσης να έχουμε μια πολιτική η οποία να προσφέρει κίνητρα για επενδύσεις, είτε αυτές σχετίζονται με την παραγωγική δραστηριότητα και διάθεση προϊόντων, είτε με την έρευνα και ανάπτυξη.
Σε ό,τι αφορά τη μακροοικονομική αποτελεσματικότητα, η Ελλάδα εφαρμόζει εδώ και αρκετά χρόνια, έναν σταθερό προϋπολογισμό, ο οποίος υπερβαίνεται συνεχώς, με τη βιομηχανία να επιστρέφει το πλεόνασμα μέσω του γνωστού σε όλους clawback. Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, οι επιστροφές κυμαίνονται συνολικά στο 50% της συνολικής δαπάνης για τα φάρμακα, ποσοστό που απειλεί τη βιωσιμότητα του συστήματος, ενώ πολύ σημαντικό είναι επίσης το γεγονός ότι, στη χώρα μας, ενώ δίνεται μεγάλη προσοχή στην τιμή των προϊόντων, υπάρχει ελάχιστος έλεγχος στον συνταγογραφούμενο όγκο.
Μελετώντας τη φαρμακευτική νομοθεσία που έχει εφαρμοσθεί τα τελευταία 14 με 15 χρόνια, διαπιστώνεται ότι οι νομοθετικές παρεμβάσεις είναι πολύ συχνές αλλά πολλές από τις πρωτοβουλίες που υλοποιούνται στη συνέχεια είτε αντιστρέφονται είτε ακυρώνονται. Η εντύπωση που δημιουργείται από αυτό είναι πως το σύστημά μας δεν διαχειρίζεται τον προϋπολογισμό με σκοπό να παραμείνει μέσα στα όριά του, αλλά διαχειρίζεται ουσιαστικά την υπέρβαση του πλεονάσματος ή μάλλον την υπέρβαση που δημιουργείται μέσω αναδιανομών σε διαφορετικά μέρη του συστήματος. Φέρνοντας ως παράδειγμα τη χρησιμοποίηση του καναλιού του ΙΦΕΤ τα τελευταία χρόνια με τη σημαντική αύξηση της δαπάνης για απευθείας εισαγωγές φαρμάκων, ο κ. Καναβός ανέφερε πως θα πρέπει να αλλάξουν πολλά πράγματα όσο το δυνατόν συντομότερα.
Πολλές από τις αλλαγές, συνέχισε ο ομιλητής, αφορούν το κανάλι της μικροοικονομικής αποδοτικότητας, της αποτελεσματικότητας δηλαδή στην κατανομή των περιορισμένων πόρων που διαθέτουμε. Καταρχάς, τα γενόσημα φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται στον βαθμό που θα ήταν δυνατόν, με αποτέλεσμα οι δαπάνες να είναι υψηλότερες από ό,τι θα μπορούσαν να είναι, ενώ επιπλέον δεν είναι σαφές πώς αξιολογείται η κλινική αποτελεσματικότητα για τα καινούργια φάρμακα και ποιοι παράγοντες διαδραματίζουν σημαίνοντα ρόλο στην αξιολόγηση αυτή. Το κριτήριο της οικονομικής αποτελεσματικότητας δεν εφαρμόζεται στην Ελλάδα, παρά τη ρητή αναφορά στη νομοθεσία, και δεν υπάρχει ουδός οικονομικής αποτελεσματικότητας που να χρησιμεύει ως βάση σε μια διαπραγμάτευση, όπως συμβαίνει σε πάρα πολλές χώρες της Ευρώπης και γενικότερα. Επίσης, τα νέα φάρμακα δεν αξιολογούνται αν δεν υπάρχει θετική αξιολόγηση σε πέντε χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης και η Επιτροπή Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας, η οποία ιδρύθηκε το 2018, δεν δίνει στη δημοσιότητα τις εκθέσεις αξιολόγησης, επομένως είναι δύσκολο αν όχι αδύνατο να δούμε πώς λειτουργεί η αξιολόγηση των προϊόντων στην πράξη, πώς αυτή η αξιολόγηση πηγαίνει μετά στη διαπραγμάτευση και πώς χρησιμοποιούνται τα διάφορα κριτήρια της αξιολόγησης στη διαπραγμάτευση. Η Επιτροπή Αξιολόγησης δεν έχει επιπλέον την αρμοδιότητα ή τη δυνατότητα να εκπονεί κλινικά αποδοτικές κατευθυντήριες γραμμές συνταγογράφησης, οι οποίες στη συνέχεια να ενσωματώνονται στο ηλεκτρονικό σύστημα συνταγογράφησης έτσι ώστε να υπάρχει μία αποδοτικότητα στο σύστημα και να γνωρίζουμε τι συνταγογραφείται για ποιους ασθενείς και πόσο. Το ηλεκτρονικό σύστημα συνταγογράφησης, από την πλευρά του, δεν έχει τη δυνατότητα διαφοροποίησης με βάση καινοτόμα φάρμακα σε διαφορετικές ενδείξεις, με αποτέλεσμα το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης να υπερπληρώνει για πολλά από τα νέα φάρμακα και να δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος.
Μία έρευνα του LSE που εκπονείται αυτή την περίοδο και αναλύει τα αποτελέσματα της αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας σε Ελλάδα, Γαλλία και Αγγλία, δείχνει πως η Ελλάδα εγκρίνει χωρίς περιορισμούς πάνω από το 80-85% των νέων φαρμάκων σύμφωνα με τη συγκεκριμένη ένδειξη και εφαρμόζει μόνο κάποιους μέτριους περιορισμούς στο υπόλοιπο 16% των νέων φαρμάκων, εστιάζοντας κυρίως σε πτυχές όπως η διάρκεια της θεραπείας ή το περιβάλλον χορήγησης, παρά σε επιλέξιμους υποπληθυσμούς όπως κάνουν οι περισσότερες χώρες. Η έλλειψη ωστόσο ικανότητας ή προθυμίας για την εφαρμογή πληθυσμιακών περιορισμών στη φαρμακευτική πολιτική έχει σημαντικές επιπτώσεις στη συνταγογράφηση αλλά και στον προϋπολογισμό.
Σε ό,τι αφορά την ισότητα, αν και η πρόσβαση στα φάρμακα θεωρείται καλή στη χώρα μας, πολλές φορές το βάρος της συμμετοχής των ασθενών είναι δυσανάλογα υψηλό ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς, κάτι το οποίο είναι πλέον ανάγκη να επανεξετασθεί από την Πολιτεία.
Τέλος, σε ό,τι αφορά την ορθολογική χρήση των φαρμάκων, η έλλειψη υποχρεωτικής καθοδήγησης συνταγογράφησης και η σπάνια παρακολούθηση και ο έλεγχος της συνταγογράφησης αφήνουν μεγάλο περιθώριο για υπερβολές.
Μια φαρμακευτική πολιτική πρέπει να είναι ολιστική, λαμβάνοντας υπόψη και την πλευρά της προσφοράς αλλά και την πλευρά της ζήτησης, έτσι ώστε να μπορεί να αντιμετωπίζει τις τρέχουσες προκλήσεις, ανέφερε ο κ. Καναβός ολοκληρώνοντας την τοποθέτησή του. Μία τέτοια πολιτική πρέπει να χαρακτηρίζεται από ρεαλισμό, συνέπεια και σταθερότητα, να είναι προβλέψιμη και βιώσιμη, να προσφέρει προσβασιμότητα και να χαρακτηρίζεται ασφαλώς από την κατάλληλη νοοτροπία.
Η βιωσιμότητα αποτελεί σαφώς προαπαιτούμενο και στη φαρμακευτική μας πολιτική, συμφώνησε ο κ. Κώστας Αθανασάκης, για να την επιτύχουμε ωστόσο θα πρέπει να σχεδιάσουμε τα κατάλληλα μέτρα βάσει αξιόπιστων τεκμηρίων. Είναι πάρα πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε πού ακριβώς έχουμε και πού δεν έχουμε πρόβλημα, ώστε να μπορέσουμε να διατηρήσουμε μια αγορά η οποία να είναι λειτουργική. Η φαρμακευτική πολιτική που ακολουθεί σήμερα η χώρα μας δεν είναι βιώσιμη, καθώς ο ρυθμός ανάπτυξης της αγοράς είναι περίπου πενταπλάσιος από τον ρυθμό ανάπτυξης του ακαθάριστου εθνικού προϊόντος.
Η φαρμακευτική δαπάνη αποτελείται από τρία συστατικά: τους όγκους της κατανάλωσης, τις τιμές των προϊόντων και τη σύνθεση των προϊόντων που συνταγραφούνται στην αγορά, παρατήρησε ο κ. Αθανασάκης.
Κάνοντας αναφορά στη συνέχεια σε μία μελέτη που διεξάγουν ο ίδιος και οι κύριοι Ηλίας και Διονύσης Κυριόπουλος, με χρήση δημόσια διαθέσιμων πληροφοριών, προκειμένου να διαπιστωθεί καταρχάς αν υπάρχει υπερβολική συνταγογράφηση σε όρους όγκου στην Ελλάδα σε σχέση με τις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες και σε ένα δεύτερο επίπεδο ανάλυσης να εντοπισθούν οι παράγοντες που αυξάνουν ή μειώνουν την κατανάλωση φαρμάκων στην Ευρώπη, ο ομιλητής παρουσίασε τα πρώτα αποτελέσματα για τη συγκριτική ανάλυση της φαρμακευτικής κατανάλωσης στην Ελλάδα και στην Ευρώπη.
Οι διαφορές στις καταναλώσεις μεταξύ των χωρών δεν είναι πολύ μεγάλες, ανέφερε ο κ. Αθανασάκης, χωρίς αυτό να σημαίνει βέβαια ότι όλες οι θεραπευτικές κατηγορίες συμπεριφέρονται το ίδιο. Η συγκριτική ανάλυση ωστόσο των θεραπευτικών κατηγοριών για τις οποίες υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα δείχνει πως δεν τίθεται ζήτημα υπερκατανάλωσης φαρμάκων στη χώρα μας.
Όσον αφορά στους παράγοντες που επηρεάζουν την κατανάλωση στην Ευρώπη, συνέχισε ο ομιλητής, η μελέτη μας, χρησιμοποιώντας ένα δείγμα 19 χωρών και μια σειρά από μεταβλητές, ένα μείγμα κοινωνικοοικονομικών μεταβλητών, νοσολογικών μεταβλητών, μεταβλητών που έχουν να κάνουν με το σύστημα υγείας κ.ά., έδειξε ότι υπάρχουν παράγοντες οι οποίοι έχουν στατιστικά σημαντική θετική επίδραση, άλλους που έχουν στατιστικά σημαντική αρνητική επίδραση και μεταβλητές που, αν και πιστεύαμε το αντίθετο, τελικά δεν έχουν τόσο μεγάλη επίδραση στην κατανάλωση. Μεταβλητές που επηρεάζουν την κατανάλωση θετικά, εξήγησε ο κ. Αθανασάκης, είναι τα χρόνια νοσήματα, η έκθεση σε παράγοντες κινδύνου όπως η παχυσαρκία, η έκθεση σε κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες όπως το επίπεδο ανεργίας ή οι απευθείας πληρωμές, αλλά και μεταβλητές που έχουν να κάνουν με το σύστημα υγείας, όπως είναι ο αριθμός των ιατρών και πολύ εντονότερα ο αριθμός των νοσηλευτών, καθώς τα συστήματα που έχουν περισσότερους νοσηλευτές φαίνεται ότι χρησιμοποιούν λιγότερα φάρμακα.
Ασφαλώς, στο μέλλον ενδέχεται να δούμε κάποιες μεταβολές στη χρήση των φαρμάκων στις χώρες που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, λόγω της μεταβολής τόσο των παραγόντων που αναλύθηκαν όσο και της σύνθεσης του πληθυσμού και των κοινωνικών συνθηκών. Επιπλέον, από τα διαθέσιμα δημοσίως δεδομένα, λείπουν αξιόπιστες πληροφορίες αναφορικά με τη σύνθεση της αγοράς, καθώς και αξιόπιστα στοιχεία αναφορικά με τα επίπεδα τιμών των διαφόρων κατηγοριών φαρμάκων στην Ελλάδα και στο εξωτερικό, που θα μας βοηθούσαν να κάνουμε καλύτερες συγκρίσεις. Τα δύο αυτά στοιχεία σε συνδυασμό πιθανόν να διαδραματίζουν μεγάλο ρόλο στο να φτάνει η δαπάνη στο ύψος που διαπιστώνεται, και βεβαίως, θα είναι χρήσιμο να δούμε πώς τα δεδομένα αυτά μπορούν να αξιοποιηθούν σε όρους πολιτικής στο μέλλον.
Η χώρα μας αυτή τη στιγμή βρίσκεται στην πραγματικότητα σε έναν φαύλο κύκλο χρηματοδότησης, ανέφερε στην έναρξη της τοποθέτησής του ο κ. Ολύμπιος Παπαδημητρίου, Πρόεδρος του ΣΦΕΕ και Γενικός Διευθυντής της Novo Nordisk Ελλάς.
Η δημόσια χρηματοδότηση δεν ακολουθεί τον ρυθμό αύξησης της δαπάνης. Αυτό ισορροπείται από κάποιους μηχανισμούς επιστροφών, οι οποίοι γίνονται χρόνο με τον χρόνο όλο και πιο δυσβάστακτοι, και ταυτόχρονα τροφοδοτεί μια αδράνεια έως και απροθυμία, όσον αφορά στον έλεγχο της ζήτησης, καθώς γνωρίζουμε ότι εφόσον έχουμε μια κλειστή δημόσια δαπάνη, η οποία όμως είναι ανεπαρκής, οι εταιρείες θα γυρίσουν τα χρήματα στο κράτος και ούτω καθεξής.
Το αποτέλεσμα αυτού του φαύλου κύκλου είναι η χώρα μας να έχει τα υψηλότερα επίπεδα επιστροφών κατά μέσο όρο στην Ευρώπη, ενώ έχει μάλλον από τις χαμηλότερες τιμές πρωτοτύπων φαρμάκων. Και ενώ τα τελευταία χρόνια η δημόσια δαπάνη αυξάνεται κάθε χρόνο, δυστυχώς κατά κανόνα αυξάνονται και οι υποχρεωτικές επιστροφές, ενώ επιπλέον παρατηρούνται διαφοροποιήσεις μεταξύ των καναλιών όσον αφορά στα επίπεδα των επιστροφών. Η Πολιτεία, αντί να προσπαθεί να περιορίσει τις υπερβάσεις, προσπαθεί πρωτίστως να τις διαχειριστεί, μεταφέροντας βάρη από ομάδες φαρμάκων σε άλλες, αφού ο συνολικός προϋπολογισμός παραμένει κλειστός, συνεπώς, για οποιοδήποτε μέτρο προστασίας εφαρμόζεται, δεν προστίθεται ποτέ κάποιο κονδύλι.
Επιπλέον, συνέχισε ο ομιλητής, υπάρχουν ζητήματα που αφορούν στην αγορά και τις αντιλήψεις που επικρατούν που είναι καλό να ξεκαθαριστούν, γιατί περιλαμβάνουν και κάποιους μύθους. Ένας μύθος είναι, για παράδειγμα, ότι οι εταιρείες επωφελούνται από την αύξηση της δαπάνης, της gross δαπάνης. Οι εταιρείες, ωστόσο, εισπράττουν ό,τι πληρώνει το κράτος, συνεπώς αν αυτό αποφασίσει ότι η δαπάνη είναι 2,8 δισ., αυτό είναι και το ποσόν που μένει τελικά στις εταιρείες. Προφανώς, το ποσό που εισπράττει κάθε εταιρεία διαφοροποιείται ανάλογα με το αν αυξάνεται ή μειώνεται το μερίδιό της στην αγορά κάθε έτος, αλλά το συνολικό εισπρακτέο από τις εταιρείες δεν διαφοροποιείται ούτε κατ’ ελάχιστον από τις αυξήσεις της gross δαπάνης. Στην πράξη, βλέπουμε ότι αυτά που το κράτος αποφασίζει να διαθέσει δεν επαρκούν ούτε κατά το ήμισυ για να καλύψουν την τρέχουσα αύξηση της αγοράς, επομένως οι εταιρείες μάλλον είναι στο πλευρό αυτών που δεν θέλουν την αύξηση της κατανάλωσης, δηλαδή της δαπάνης, σε αντίθεση με κάποιους άλλους stakeholders που είναι σαφώς από την άλλη πλευρά, είτε γιατί αδιαφορούν για την αύξηση της κατανάλωσης είτε γιατί έχουν να κερδίσουν από αυτήν.
Όσον αφορά στην ισότιμη πρόσβαση για τους πολίτες, συνέχισε ο ομιλητής, αν και η πρόσβαση στη χώρα μας είναι, τουλάχιστον μέχρι σήμερα, αρκετά καλή, ωστόσο δεν είναι ισότιμη, τόνισε ο κ. Παπαδημητρίου. Οι εταιρείες φαίνονται όλο και πιο απρόθυμες να φέρουν νέα φάρμακα με τους παρόντες όρους και ο ΙΦΕΤ γίνεται ένα κανάλι το οποίο διευρύνεται όλο και περισσότερο.
Μιλώντας για το ζήτημα της υπερσυνταγογράφησης, ο κ. Παπαδημητρίου δήλωσε πως, σε γενικές γραμμές, δεν υπάρχουν υπερβολές. Αν και υπάρχουν κάποια νοσοκομειακά κανάλια για τα οποία δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία, ο ισχυρισμός για την ύπαρξη αθρόας υπερσυνταγογράφησης σε καμία περίπτωση δεν ισχύει. Προφανώς, υπάρχει ένα θέμα το οποίο έχει να κάνει και με τη νοοτροπία στην αγορά, δηλαδή το πόσο συνηθισμένο είναι το ιατρικό σώμα να επιλέγει το φθηνότερο φάρμακο, ωστόσο η πραγματικότητα είναι πως η αγορά λειτουργεί με κάποιους κανόνες και κανείς δεν είναι υπέρ της επιλογής ενός σκευάσματος σε μια χρήση που δεν χρειάζεται όταν υπάρχει κάποιο άλλο αποτελεσματικό και σημαντικά φθηνότερο σκεύασμα. Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η παρούσα Διοίκηση στο Υπουργείο προσπαθεί πραγματικά να κάνει βελτιώσεις, ωστόσο οι αριθμοί δεν δικαιώνουν τις προθέσεις και οι φαρμακευτικές εταιρείες καλούνται να διαχειριστούν τους αριθμούς.
Αναφορικά με τη διαθεσιμότητα φαρμάκων, συνέχισε ο ομιλητής, η χώρα μας είναι αρκετά πίσω σχετικά με τον χρόνο έλευσης ενός φαρμάκου στην αγορά από τη στιγμή της αδειοδότησης. Αν και γίνονται προσπάθειες, τα αποτελέσματα είναι μέτρια, έως και ανύπαρκτα σε κάποιες περιπτώσεις. Ας μην ξεχνάμε, επισήμανε ο κ. Παπαδημητρίου, ότι δεν είμαστε μόνοι μας, αλλά λειτουργούμε σε ένα ευρωπαϊκό πλαίσιο, επομένως αν εμείς κάνουμε ένα βήμα και άλλοι κάνουν τρία, πάλι πιο πίσω θα είμαστε. Σύμφωνα με τα ευρήματα μίας μελέτης στα μέλη του ΣΦΕΕ, από τα καινοτόμα φάρμακα, στη χώρα μας, είναι διαθέσιμο ένα στα πέντε. Επιπλέον, για τα μισά περίπου από τα υπόλοιπα, οι εταιρείες δηλώνουν πως δεν θα τα φέρουν στο ορατό μέλλον ή τουλάχιστον εντός της επομένης διετίας.
Το χρηματοδοτικό κενό στη φαρμακευτική δαπάνη είναι υπαρκτό, ολοκλήρωσε την τοποθέτησή του ο Πρόεδρος του ΣΦΕΕ, επομένως η κοινή λογική, σε συνδυασμό με το παρελθόν, δείχνει ότι το σύστημα χρειάζεται απλώς περισσότερα χρήματα.
Η αρχή την οποία πρεσβεύουμε όλοι είναι η πρόσβαση του κατάλληλου ασθενή στο κατάλληλο φάρμακο, την κατάλληλη χρονική στιγμή, αυτό είναι ο βορράς στην πυξίδα μας, σχολίασε η κ. Λαμπρίνα Μπαρμπετάκη, Πρόεδρος και Διευθύνουσα Σύμβουλος της AbbVie Ελλάδας, Κύπρου & Μάλτας. Σήμερα, συνέχισε η κ. Μπαρμπετάκη, όλες τις χώρες προσπαθούν να λύσουν την εξίσωση της καινοτομίας. Από τη μία πλευρά, οι τεράστιες εξελίξεις στην τεχνολογία και στην επιστήμη συμβάλλουν στο να δοθούν νέες θεραπευτικές λύσεις σε ακάλυπτα θεραπευτικά κενά, από την άλλη τα συστήματα έχουν περιορισμένους πόρους. Με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής αυξάνονται οι ανάγκες για κάλυψη χρόνιων θεραπευτικών αναγκών με όλο και πιο καινοτόμους μηχανισμούς δράσης, ενώ επιπλέον βλέπουμε την εμφάνιση αρκετών μορφών καρκίνου και νευροεκφυλιστικών ασθενών σε πληθυσμούς ηλικίας 40 και 50 ετών, επομένως το επιχείρημα πως η καινοτομία είναι για λίγους είναι αβάσιμο. Στον διαβήτη, στην ηπατίτιδα, καθώς και σε αρκετές άλλες ασθένειες, υπάρχει σήμερα έκρηξη θεραπευτικών επιλογών, με τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα.
Στην Ελλάδα, η φαρμακοβιομηχανία βρίσκεται τα τελευταία 2-3 χρόνια σε έναν διαρκή διάλογο με το Υπουργείο Υγείας, κάτι το οποίο είναι θετικό, παρατήρησε η ομιλήτρια, ωστόσο οι εταιρείες αντιμετωπίζουν πρόβλημα με τους αριθμούς, καθώς οι υποχρεωτικές επιστροφές είναι πολύ υψηλές. Όταν για κάποιες θεραπευτικές λύσεις (π.χ. θεραπείες για μεταστατικό καρκίνο), οι επιστροφές ανέρχονται σε 75%, εξήγησε η κ. Μπαρμπετάκη, είναι ξεκάθαρο ποιος είναι ο payer˙ δεν είναι πλέον η δημόσια δαπάνη, δεν είναι το κράτος, είναι οι φαρμακευτικές εταιρείες. Επομένως, καλή είναι η προσπάθεια για εξυγίανση της δαπάνης και εξεύρεση λύσεων, αλλά σε αυτή την κατάσταση δεν μπορούμε να μιλάμε για βιωσιμότητα και προβλεψιμότητα. Συγκρίνοντας την εξωνοσοκομειακή δαπάνη στη χώρα μας με τις χώρες της Νότιας Ευρώπης, βρισκόμαστε κάτω από τον μέσο όρο, συμπλήρωσε η ομιλήτρια.
Παρόλο που υπάρχει διάθεση να αναγνωριστεί ότι υπάρχει αυτό το χρηματοδοτικό κενό, συνέχισε, η απόσταση που πρέπει να καλυφθεί είναι πολύ μεγάλη. Ενδεχομένως αντί να προσπαθούμε να δούμε τι μπορούμε να κάνουμε με τους πόρους που έχουμε, να πρέπει να σκεφτούμε εάν είναι αυτοί οι πόροι που θέλουμε. Δυστυχώς, ο σχεδιασμός των budgets στην Ελλάδα δεν γίνεται με βάση τις ανάγκες των ασθενών, επομένως δεν μπορούμε να μιλάμε για ισότητα στην κάλυψη.
Όσον αφορά στην ταχύτητα πρόσβασης και στο ποσοστό πρόσβασης των ασθενών σε νέες θεραπείες, η κατάσταση δεν φαίνεται ευοίωνη. Είναι θετικό φυσικά που διαθέτουμε κανάλια όπως ο ΙΦΕΤ που προσφέρουν τη δυνατότητα της έκτακτης εισαγωγής θεραπειών, αλλά αυτό δεν μπορεί να θεωρηθεί διαθεσιμότητα, είναι μερική διαθεσιμότητα, καθώς αφορά τον έναν ασθενή κι όχι τους 20 ή τους 50, που μπορεί να χρειάζονται τη θεραπεία.
Στο κομμάτι της δαπάνης του φαρμάκου, αντιλαμβάνομαι απολύτως γιατί κάποιος δείχνει την δαπάνη per capita, παρατήρησε ο κ. Κυριόπουλος. Ωστόσο χαμηλή per capita δαπάνη έχουμε για το φάρμακο, έχουμε για την υγεία, αλλά έχουμε και για την εκπαίδευση, έχουμε και για τις συντάξεις, επειδή η οικονομία μας, πολύ απλά, δεν είναι όπως όλες οι υπόλοιπες. Για να έχουμε την πλήρη εικόνα, πρέπει να έχουμε και τη δαπάνη για την υγεία, για το φάρμακο και οτιδήποτε, ως προς τις δυνατότητες της οικονομίας.
Τη σκυτάλη των τοποθετήσεων έλαβε στη συνέχεια ο κ. Βασίλης Πενταφράγκας, Υπεύθυνος Εταιρικών Υποθέσεων της ELPEN A.E. και Εντεταλμένος Σύμβουλος της ΠΕΦ, επισημαίνοντας πως από το 2014 έχουν αποσυρθεί περισσότερα από 1.800 γενόσημα από την αγορά, έχουμε καθολική απόσυρση πάνω από 130 δραστικών ουσιών, ενώ επιπλέον στο τελευταίο υπό διαβούλευση Δελτίο Ανατιμολόγησης 500 κωδικοί δεν έχουν γενόσημο.
Τι λείπει όμως περισσότερο στην Ελλάδα από τη φαρμακευτική πολιτική, αναρωτήθηκε ο κ. Πενταφράγκας. Μία προφανής απάντηση θα μπορούσε να είναι πως δεν έχει ορισθεί τι είναι ορθολογικό, μια άλλη ότι λείπουν τα τεκμήρια και τα δεδομένα. Άλλες προφανείς απαντήσεις θα μπορούσαν να είναι ότι λείπουν τα χρήματα, η διάθεση, η πολιτική βούληση, η συνεννόηση, τα πάντα ή η κουλτούρα συλλογής, αξιολόγησης και αξιοποίησης των δεδομένων.
Αυτό που πραγματικά λείπει, ωστόσο, είναι ένα συνεκτικό οικοσύστημα δεδομένων και ένας μηχανισμός ο οποίος θα αξιολογεί και θα κάνει τεκμηριωμένες προτάσεις. Και φυσικά λείπει η συστηματική αξιολόγηση των επιπτώσεων και η μέτρηση των αποτελεσμάτων των επιπτώσεων της εκάστοτε εφαρμοζόμενης πολιτικής, το λεγόμενο policy back-assessment.
Η συζήτηση κατά κανόνα επικεντρώνεται στο ποιος φταίει και δεν εξετάζουμε την αλληλεπίδραση των δομικών χαρακτηριστικών του συστήματος, συνέχισε ο ομιλητής. Πολλά από τα σημερινά αδιέξοδα δείχνουν, ωστόσο, ότι υπάρχουν δομικά προβλήματα, προβλήματα αρχιτεκτονικής στα θεμέλια του συστήματος, που πηγάζουν κυρίως από τον σχεδιασμό και δευτερευόντως από τη διαχείριση. Τα προβλήματα αυτά υποβαθμίζονται συστηματικά, με αποτέλεσμα την επιλογή πολύ βραχύβιων λύσεων.
Το φάρμακο έχει πολιτικό κόστος, παρατήρησε ο κ. Πενταφράγκας, με συνέπεια οι παρεμβάσεις να είναι κατά κανόνα αντιδραστικές και χωρίς κανένα στρατηγικό βάθος. Κάθε κυβέρνηση, αντί να χτίσει, αλλάζει τα προηγούμενα θεμέλια. Στην Ελλάδα, ανέφερε ολοκληρώνοντας την τοποθέτησή του ο ομιλητής, επιχειρείται να συνυπάρξουν δύο διαφορετικά συστήματα, ιδεολογικά φορτισμένα, το κρατικό ρυθμιστικό μοντέλο και το μοντέλο της αγοράς, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται υβρίδια που για να λειτουργήσουν αποτελεσματικά απαιτούν γενναιόδωρη χρηματοδότηση.
Η Ελλάδα από άποψη πρόσβασης βρίσκεται σε αντικειμενικά καλή θέση σε σχέση με άλλες ευρωπαϊκές χώρες και μάλιστα σε καλύτερη θέση από ευρωπαϊκές χώρες με υψηλότερο ΑΕΠ, ξεκίνησε την ομιλία του ο κ. Άρης Αγγελής, Γενικός Γραμματέας Στρατηγικού Σχεδιασμού στο Υπουργείο Υγείας.
Το αν η πρόσβαση γίνεται μέσω ΙΦΕΤ ή όχι, είναι δευτερεύον ζήτημα για τον ασθενή που θα έχει πρόσβαση τελικά στη θεραπεία του. Εφόσον ένα φάρμακο δεν κυκλοφορεί στην αγορά, ο ασθενής δεν μπορεί να απευθυνθεί σε έναν ιατρό να του το συνταγογραφήσει. Είμαστε τυχεροί λοιπόν που έχουμε τον ΙΦΕΤ και μπορούμε να φέρνουμε φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στη χώρα. Ο ΙΦΕΤ μεσολαβεί για να λύσει ένα κενό της αγοράς (market failure), καθώς αυτά τα προϊόντα θα έπρεπε να υπάρχουν στη χώρα αλλά δεν υπάρχουν.
Ο ΙΦΕΤ κατηγορείται ότι δεν προσφέρει πλήρη αλλά μερική πρόσβαση, ωστόσο ο λόγος που ένα σκεύασμα δεν είναι πλήρως διαθέσιμο και είναι μερικώς διαθέσιμο είναι επειδή ο κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας του έχει αποφασίσει να μην το λανσάρει στη χώρα.
Όσον αφορά στα καινοτόμα φάρμακα, ο κόσμος πρέπει να καταλάβει πως όταν δεν έρχεται ένα νέο φάρμακο σε μια χώρα ή δεν αποζημιώνεται, αυτό δεν είναι απαραίτητα αρνητικό, καθώς δεν έχουν όλα τα νέα φάρμακα πρόσθετο κλινικό όφελος. Μπορεί να ακούγεται πολύ βαρύ να μην έχεις ένα νέο φάρμακο στην αγορά, αλλά αυτό που μετράει είναι η αξία του νέου φαρμάκου. Αυτό που ενδιαφέρει την Πολιτεία είναι να φέρνει φάρμακα για ακάλυπτες ιατρικές ανάγκες, με πρόσθετο κλινικό όφελος και όχι φάρμακα που έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα με τα ήδη υπάρχοντα στην αγορά. Οι αξιολογήσεις των Οργανισμών HTA στην Ευρώπη, σε χώρες όπως η Γερμανία και η Γαλλία, δείχνουν ότι τα μισά από τα νέα φάρμακα που εισέρχονται στην αγορά δεν έχουν πρόσθετο κλινικό όφελος και σε πολλές από αυτές τις χώρες δεν περνούν προς αποζημίωση.
Κάποια νέα φάρμακα σε συγκεκριμένες θεραπευτικές κατηγορίες φαίνονται να έχουν εντυπωσιακά καινοτόμα αποτελέσματα, υπάρχουν ωστόσο και πολλά άλλα χωρίς πρόσθετο κλινικό όφελος, που αν μπουν στο σύστημα μπορούν να το κάνουν χειρότερο, πρόσθεσε ο κ. Αγγελής. Κι αυτό γιατί μπορεί οι περισσότερες άλλες χώρες να έχουν κάποιου είδους κλινικούς ή και αποζημιωτικούς περιορισμούς, εξήγησε, αλλά στη χώρα μας κάθε νέο φάρμακο που κυκλοφορεί εντάσσεται στο σύστημα αποζημίωσης. Συνεπώς, όσον αφορά στην πρόσβαση, σίγουρα είναι πλήρης, αφού αν έρθει κάτι στη χώρα έχουν τη δυνατότητα να το πάρουν όλοι οι ασθενείς.
Όσον αφορά το εάν και κατά πόσο έχουμε ικανή χρηματοδότηση, σωστή χρηματοδότηση ή υποχρηματοδότηση, συνέχισε ο κ. Αγγελής, τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν δεν δίνουν την πλήρη εικόνα, καθώς αφορούσαν τη δαπάνη per capita και όχι τη δαπάνη ως ποσοστό του ΑΕΠ, η οποία προσφέρει τη δυνατότητα μιας πιο αντικειμενικής σωστής αξιολόγησης.
Η δημόσια χρηματοδότηση της συνολικής, εξωνοσοκομειακής και ενδονοσοκομειακής, φαρμακευτικής περίθαλψης στην Ελλάδα, συνέχισε ο ομιλητής, ανέρχεται σε 1,6% του ΑΕΠ, ποσοστό που κατατάσσει τη χώρα μας στη δεύτερη θέση, κάτω από τη Γερμανία. Όσον αφορά στη δημόσια χρηματοδότηση της εξωνοσοκομειακής μόνο φαρμακευτικής περίθαλψης, η χώρα μας βρίσκεται στην πέμπτη θέση, ενώ στη συνολική χρηματοδότηση της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης (δημόσια και ιδιωτική δαπάνη), η χώρα μας βρίσκεται πάνω από την Αμερική. Στη συνολική φαρμακευτική περίθαλψη, η χώρα μας κατέχει τη δεύτερη θέση μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ όσον αφορά το ποσοστό του ΑΕΠ, συνέχισε ο κ. Αγγελής. Το πρόβλημα είναι η έλλειψη αντικειμενικής αξιολόγησης του πρόσθετου οφέλους των νέων θεραπειών, στη βάση της οικονομικής αποδοτικότητας και της κλινικής υπεροχής, το οποίο επιχειρείται σήμερα να λυθεί μέσω της αναδιοργάνωσης του συστήματος HTA στη χώρα μας.
Ασφαλώς, υπάρχουν αρκετά πράγματα που μπορούμε να βελτιώσουμε και άλλα που μπορούμε να αλλάξουμε, ολοκλήρωσε την ομιλία του ο κ. Αγγελής, αλλά το μόνο βέβαιο είναι πως δεν έχουμε υποχρηματοδότηση. Μπορούμε να βρούμε τι πάει λάθος, μπορούμε να κάνουμε καλύτερες συνεργασίες και συνέργειες, αλλά δεν μπορούμε να μιλάμε για υποχρηματοδότηση.
Συζήτηση
Η συζήτηση για το per capita και το ΑΕΠ, σχολίασε ο κ. Κυριόπουλος, ευχαριστώντας τον ομιλητή, είναι μία συζήτηση η οποία δεν θα σταματήσει ποτέ και γι’ αυτό τον λόγο όλες οι διεθνείς εκθέσεις και όλοι οι διεθνείς οργανισμοί εμφανίζουν και τα δύο. Αλλά σαφώς δεν μπορούμε σε καμία περίπτωση να αγνοούμε τελείως τις δυνατότητες μιας οικονομίας.
Μια λογική προσέγγιση, αφού πράγματι οι δείκτες μας με βάση το ΑΕΠ έχουν εκτροχιαστεί, θα ήταν να μείνει στάσιμη η δαπάνη, σχολίασε ο κ. Παπαδημητρίου, θα πρέπει όμως να πούμε στον κόσμο ότι δεν θα μπορεί να έχει πλέον αυτά που είχε διότι δεν βγαίνει ο δείκτης του ΑΕΠ. Όταν όμως η Πολιτεία δεν θέλει να κάνει κάτι τέτοιο και απλά φορτώνει το πρόβλημα στη βιομηχανία, καθιστώντας την μάλιστα αποκλειστικά υπεύθυνη για την πορεία της δαπάνης, τότε πράγματι κάτι δεν πάει καλά. Εμείς διαφωνούμε σε αυτό εκ βάθρων. Κάποια στιγμή κάτι πρέπει να γίνει. Σε άλλες χώρες οι κυβερνήσεις έχουν το θάρρος είτε να παίρνουν ρήτρες συνυπευθυνότητας είτε να βρίσκουν άλλες λύσεις. Εάν δεν υπάρχει πολιτική βούληση και πολιτικό θάρρος για να γίνουν κάποια πράγματα, τότε χρειάζονται χρήματα.
Η αρχιτεκτονική του μοντέλου που έχει υιοθετηθεί στην Ελλάδα, που είναι κάτι ενδιάμεσο, απαιτεί γενναιόδωρη χρηματοδότηση, παρατήρησε ο κ. Πενταφράγκας. Οι επιλογές που έγιναν θα πρέπει να έχουν τη χρηματοδότηση που χρειάζονται για να λειτουργήσουν, διαφορετικά θα πρέπει να αλλάξουμε τη δομή του συστήματος. Αυτό το σύστημα με τη δομή που έχει, όπως υπάρχει σήμερα, απαιτεί χρηματοδότηση και δεν είναι συγκρίσιμο με καμία άλλη χώρα. Όσον αφορά στις τιμές, η χώρα μας, εδώ και πάρα πολλά χρόνια, επέλεξε να κάνει πολιτική εξοικονομήσεων μέσω επιστροφών και διαπραγματεύσεων και οι τιμές που έχουμε, συνολικά, είναι οι χαμηλότερες σε όλη την Ευρώπη. Αν συνεχισθεί η τρέχουσα κατάσταση, θα ψάχνουμε βιοομοειδή που δεν θα έχουμε και πολλά περισσότερα προϊόντα θα αποσυρθούν.
Πρέπει να δούμε προσεκτικά τι μέτρα θα εφαρμόσουμε, συμπλήρωσε ο κ. Αθανασάκης, καθώς όσο περισσότερο η περίθαλψη εστιάζει στη θεραπεία, τόσο θα λείπουν χρήματα για φάρμακα στο μέλλον.
Για να μπορέσουμε να εξορθολογίσουμε και να βελτιώσουμε την κατάσταση, είπε ο κ. Αγγελής, η άποψη του Υπουργείου είναι πως πρέπει να δημιουργηθούν δύο κατηγορίες, το «Demand» και το «Supply». Στο «Supply» εντάσσεται και η Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας (HTA) και το πώς θα γίνεται η αξιολόγηση βάσει αξίας. Για την Πολιτεία, ωστόσο, καινοτόμο θεωρείται ένα προϊόν που έχει πρόσθετο κλινικό όφελος και όχι κάποιο που έχει νέο μηχανισμό δράσης.
Στο κομμάτι «Demand», συνέχισε ο κ. Αγγελής, θα έχουμε SPC φίλτρα, ψηφιοποιημένα, μαζί με τη νέα πλατφόρμα, η οποία θα αναλύει τα prescription patterns και τις συμπεριφορές των γιατρών, καθώς και την υλοποίηση ενός έργου αξιολόγησης της συνταγογράφησης σε real time ώστε να διασφαλίζεται πως η συγκεκριμένη θεραπεία είναι η κατάλληλη για τον συγκεκριμένο ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη τις υπόλοιπες παραμέτρους της υγείας του.